试管婴儿住院保胎病历书写属于《***各项文件诊断标准》中关于病历书写的部分内容。该项书写应当按照病历书写的一般规范,根据病人的实际情况,正确、完整地记录与该病相关的事实。
一、试管婴儿住院保胎病历应包括主诉,现病史,既往史,体格检查,实验室检查及影像学检查,诊断,治疗方案及结果等方面,如下为具体表示:
1、 主诉:须明确入院保胎的原因及时间,比如因怀孕保胎住院,先兆流产保胎住院,医生建议保胎住院等。
2、 现病史:包括病人出现的症状,体征及变化等。
3、 既往史:须明确曾有的慢性病,曾治疗及相关处理的情况。
4、 体格检查:应记录和记以病人的体温、血压、脉搏等身体指标。
5、实验室检查及影像学检查:应记录与检查相关的具体内容,如查出的病理、血液、尿路及影像学的检查结果等。
6、诊断:应明确病人的诊断,如妊娠高危保胎等。
7、治疗方案:涉及到住院期间应采取的治疗方案,是否需要留院监护及特殊治疗等内容,也可以加入医生建议保胎的病历样板。
8、结果:记录最后的治疗结果,如胎儿是否存活,是否有余孕等情况。
二、试管婴儿住院保胎病历书写时,应注意根据病人具体病况,加以详细说明,不要遗漏任何重要内容,同时也要慎重记录,避免出现任何不必要的错误,以确保病历的准确性和完整性。住院保胎时,如果医生建议请假,也须在病历中加以说明,便于医护人员进行跟踪监护。
此外,还可以加入各类图片,如保胎病历图片,以便医护人员,以及家庭照顾者有个直观的认识,例如住院的过程,病情的变化等,有利于病人的康复。
总之,试管婴儿住院保胎病历书写虽然要求详尽,但应及时仔细地准确书写,为病人的治疗提供有价值的佐证和干预支持,是每一位病人护理的必要条件。
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